Peri-Implantite em Implantes Zigomáticos

Caso clínico da autoria de Fernando Duarte, DDS, MSc – Especialista em Cirurgia Oral pela OMD (Ordem dos Médicos Dentistas), CEO e Diretor Clínico da Clitrofa; e de Carina Ramos, DDS – Responsável pelo Departamento de Estética e Reabilitação Oral da Clitrofa.

Resumo

A reabilitação da maxila edêntula extremamente atrófica, comporta um grande desafio cirúrgico e protético, para os profissionais que se dedicam a esta área. A abordagem clássica a estes pacientes implica o aumento do património ósseo, seja com recurso a enxertos ósseos, técnicas de distracção óssea e outras. Todos estes procedimentos requerem cirurgia extensa e invasiva, por vezes associada a morbilidade nas zonas dadora e receptoras e a reabilitação funcional do doente realiza-se, obrigatoriamente, em dois tempos cirúrgicos.

Com o desenvolvimento dos implantes zigomáticos por Per-Ingvar Brånemark, dispomos actualmente de uma alternativa às técnicas de enxerto ósseo, utilizando o corpo do osso zigomático como ponto de ancoragem para um implante osteointegrado intraoral. Este procedimento permite ao doente recuperar a função orofacial em apenas um tempo cirúrgico, com elevada predictibilidade, menor morbilidade, tempo de recuperação e custos. Apesar das elevadas taxas de sucesso destes implantes, os mesmos não estão isentos do risco de peri-implantite.
As doenças peri-implantares são definidas como reações inflamatórias patológicas no tecido que envolve o implante osteointegrado. São classificadas em duas categorias: mucosite – definida como inflamação dos tecidos moles peri-implantares e peri-implantite – perda óssea na região peri-implantar.

É apresentado um caso clínico de uma mulher de 55 anos com um implante zigomático na posição anatómica de 1.6 e um follow-up de 6 anos. Observou-se um defeito ósseo na região cervical do implante acompanhado de deiscência mucosa.

A abordagem proposta no caso clínico exposto envolve o uso do Protocolo Implacure®, cuja combinação da técnica de descontaminação mecânica, juntamente com a utilização do desinfetante clorexidina e ácido ortofosfórico, adicionado da combinação Piperacilina+Tazobactam juntamente com o ácido hialurónico, fornecem uma base que permite regenerar o osso e aumentar o tempo de sobrevivência do implante.

Palavras-chave

Implante Zigomático, Peri-implantite, Protocolo Implacure®

Intodução

A reabilitação da função orofacial de pacientes total e parcialmente edêntulos, antes do advento do conceito da osteointegração, era efectuada com recurso a próteses removíveis. Em 1965 foram usados pela primeira vez implantes osteointegrados para tratar pacientes edêntulos (1).
As técnicas de osteointegração para reabilitação maxilar são mais complexas que as de reabilitação mandibular, devido à proximidade das cavidades nasais e seios maxilares, ao grau de reabsorção óssea maxilar (em particular na região posterior por extracções precoces, pneumatização dos seios maxilares) e à qualidade do osso maxilar, mais vascularizado e menos denso que o osso mandibular (1). Os pacientes com disponibilidade óssea maxilar adequada são excepções, a maioria apresenta diferentes graus de atrofia que obrigam ao recurso a técnicas alternativas de utilização do osso existente (ex. implante pterigóide), recurso a enxertos ósseos autógenos ou aloplásticos (ex. enxertos ósseos onlay na maxila, enxertos ósseos do seio maxilar) ou técnicas osteogénicas de distracção (ex. Fractura maxilar Le Fort I) (2). Estes procedimentos apesar de poderem oferecer maiores taxas de sucesso para a osteointegração apresentam desvantagens, nomeadamente, a necessidade de múltiplas intervenções cirúrgicas, restrição do uso de prótese por um longo período transicional (mínimo 4 meses), maior morbilidade, maiores custos cirúrgicos e de hospitalização (1),(2).

No inicio dos anos 90, com a sua experiência em investigação animal e humana, P. I. Brånemark reconheceu que a introdução de implantes nos seios maxilares não comprometia necessariamente a saúde dos seios e considerou o uso do osso zigomático como ponto de ancoragem para implantes, que assegurariam a reabilitação protética de pacientes mutilados, resultantes de cirurgias de ressecção tumoral, trauma ou defeitos faciais congénitos (3),(4). Como estas intervenções foram bem sucedidas e a estabilidade a longo prazo destes implantes foi verificada, em 1997 Brånemark desenvolveu o implante zygoma, que proporciona fixação óssea em condições de grave reabsorção ou perda óssea na maxila posterior, com a vantagem de eliminar a necessidade de enxertos ósseos na sua área de intervenção (1),(2),(3),(4).

Os implantes zigomáticos são parafusos de titânio comercialmente puro, disponíveis em 13 diferentes comprimentos dos 30 aos 62,5mm. Possuem uma cabeça angulada de 45º, que permite compensar a angulação entre o osso zigomático e a maxila.

A extremidade de contacto com o osso zigomático tem um diâmetro de 4.0mm e a extremidade de contacto com o processo alveolar da maxila possui o diâmetro de 4.4mm (3),(4),(5),(6).

O conceito original de P. I. Brånemark, considera o uso de dois implantes zygoma ao nível da maxila posterior, combinado com 2 a 4 implantes convencionais na pré-maxila.

Este método pode não excluir o recurso a enxertos ósseos na região abaixo da abertura nasal (pré-maxila) (2),(3),(4),(5). Consequentemente e no esforço de proporcionar cirurgia sem enxertos ósseos, desenvolveram-se técnicas modificadas que utilizam múltiplos implantes zigomáticos ancorados no osso zigomático – Técnica Quadrilex (6),(7).

Protocolos cirúrgicos

A cirurgia para colocação de implantes zigomáticos apresenta um carácter ambulatório e é realizada sob anestesia geral, podendo o doente ter alta algumas horas após o seu término (2),(3),(4),(5),(6),(10). O procedimento inicia-se com uma incisão palatina ao longo de todo o rebordo maxilar, ou opcionalmente, com incisão no fundo do vestíbulo maxilar (tipo Le Fort I), podendo ser necessárias incisões de descarga, para facilitar o descolamento dos tecidos moles em toda a espessura da maxila, desde o aspecto posterior até às fossas nasais e o rebatimento do tecido, desde a crista maxilar até à região do corpo do osso zigomático (2),(3),(4),(5),(6),(7),(8). Devem ser identificados o nervo e vasos infraorbitários, o processo zigomático da maxila e a incisura zigomática (3),(4),(5).(6). De seguida, efectua-se o descolamento e rebatimento da fibromucosa palatina identificando os orifícios palatinos posteriores (3),(4),(5),(6). Nesta fase todo o maxilar está exposto.

Abre-se uma janela óssea na região supero-lateral da parede anterior da maxila, no limite entre o osso zigomático e o seio maxilar, para possibilitar o acesso ao interior do seio maxilar, o afastamento da membrana de Schneiderian, a visualização e encaminhamento do implante (3),(4),(5),(6). Este acesso é também útil, durante o procedimento cirúrgico, para arrefecimento das brocas, irrigação e limpeza do seio durante e após a colocação do implante (3),(4),(5),(6).

Inicia-se agora a instrumentação cirúrgica, com perfuração e alargamento do leito ósseo receptor do implante. As perfurações realizam-se no aspecto palatino da região alveolar da maxila, atingem o seio maxilar e prosseguem junto à parede lateral do processo zigomático maxilar, até penetrar novamente em osso cortical no corpo do osso zigomático (4),(5),(6). Pretende-se transfixar o corpo do osso zigomático, de forma a garantir uma ancoragem bicortical e a utilização de toda a área passível de osteointegração (4),(5),(6). Depois de criado o leito ósseo maxilar e zigomático insere-se o implante com recurso a um motor de baixa rotação ou chave manual adequada.

Após colocação do implante encerra-se a sua extremidade intra-oral com um parafuso de cobertura ou multi-unit e suturam-se os tecidos moles (fio reabsorvível) (3). Não existem evidências que defendam o encerramento da trepanação do seio maxilar (3).

A técnica original acima descrita, pode ser adaptada e simplificada em certos casos, de modo a possibilitar a emergência do implante sobre a crista alveolar e em regiões mais anteriores da maxila. Neste procedimento, designado de Sinus Slot Technique, o implante não atravessa o seio maxilar, é criado um sulco na face externa da parede anterior da maxila, através do qual se guia o implante desde o local de perfuração intra-oral até ao local de inserção zigomático, na junção entre o bordo orbital lateral e o arco zigomático (2),(8).

Segundo o protocolo original de P.I. Brånemark, o sector anterior da maxila é reabilitado com recurso à colocação de 2 a 4 implantes osteointegrados convencionais, de acordo com a disponibilidade óssea local, sendo por vezes necessário proceder a técnicas de enxerto ósseo para garantir a viabilidade dos implantes (2),(3),(4),(5). O método Quadrilex, modifica o protocolo original por utilizar quatro implantes zigomáticos, com o objetivo de eliminar a necessidade de enxertos ósseos ou outras técnicas de aumento do património ósseo (6),(7). Esta técnica permite a reabilitação do doente em apenas um tempo cirúrgico e apesar de ser mais exigente em termos técnicos para o cirurgião, não apresenta maiores complicações pós-operatórias que o procedimento original (7).

Complicações pós-cirúrgicas

As complicações peri e pós-cirúrgicas são pouco frequentes, estudos prospectivos de seguimento de pacientes entre 6 meses a 10 anos após colocação dos implantes zigomáticos referem taxas de sucesso superiores a 90% (2),(9),(11). As complicações mais prevalentes são: sinusite, infecção peri-implante, deiscência do implante, perfuração do soalho da órbita, falso trajecto no percurso do implante, fístula oro-sinusal, lesões neurológicas (parestesias faciais), dificuldades de higienização, disartria (geralmente resolvida com alteração da prótese ou recurso a terapia da fala) e insatisfação estética (8),(9),(11),(12).

Fatores de risco da peri-implantite

Entre os fatores de risco mais importantes estão a falta de higiene oral, histórico de periodontite e consumo de tabaco. Outros fatores, como o controle metabólico da diabetes, o consumo de álcool, a suscetibilidade genética, a ausência de mucosa queratinizada, o tipo de superfície do implante ou o papel da oclusão também podem aumentar o risco de peri-implantite. (13),(14) Apesar desta alta prevalência, as opções de tratamento têm sido pouco estudadas; uma revisão Cochrane de 2011, concluiu que a evidência disponível sobre o tratamento para a peri-implantite é de qualidade e quantidade insuficiente pelo que será necessário mais e melhor investigação (15).

Opções de tratamento da peri-implantite

O tratamento não-cirúrgico da peri-implantite usando sistemas abrasivos a laser ou a ar têm mostrado resultados insuficientes. Estudos que avaliaram a terapia com quimioterápicos e desbridamento mecânico mostram resolução mínima. A tentativa de utilização da terapia fotodinâmica para o tratamento da peri-implantite também não foi bem sucedida. Podemos pois afirmar que, os tratamentos não-cirúrgicos não são capazes de parar a progressão da condição (16),(17),(18).

O único tratamento que evidencia eficácia na resolução da peri-implantite parece ser o cirúrgico. Contudo a cirurgia de ressecção é apenas parcialmente eficaz; Leonhardt e colaboradores (19) descreveram o tratamento cirúrgico e antimicrobiano eficaz em pouco mais de metade das lesões de peri-implantite durante um período de cinco anos. Heitz-Mayfield e colaboradores (20) demonstraram que um protocolo antimicrobiano com acesso ao retalho cirúrgico foi capaz de parar a progressão da peri-implantite em 90% dos casos a curto prazo (um ano), mas o sangramento à sondagem persistiu em quase 50% desses mesmos casos. Embora uma abordagem cirúrgica de ressecção pareça melhorar os resultados, é a combinação de abordagem cirúrgica e procedimentos regenerativos onde se verifica a maior taxa de sucesso. Schwarz e colaboradores (21) descobriram que o tratamento cirúrgico regenerativo é efetivo ao longo de 2 anos, resultando na estagnação da perda óssea peri-implantar e na redução do sangramento á sondagem de 80% para 34%.

Infelizmente, nem todas as lesões peri-implantares são favoráveis à regeneração. Em alguns destes casos, o defeito vai apresentar-se como uma perda completa das paredes ósseas circundantes deixando a regeneração como uma opção de tratamento imprevisível. A implantoplastia promove a produção de uma superfície que é menos propicia à colonização bacteriana, sendo uma forma eficaz de descontaminação mecânica da superfície.

Protocolo Implacure®

O Protocolo Implacure® consiste na aplicação de uma solução antibiótica de piperacilina e tazobactam na bolsa peri-implantar em duas sessões, separadas por 4-7 dias como procedimento inicial. A ponta da agulha deve ser dobrada imitando uma sonda periodontal, e cuidadosamente o líquido inserido na bolsa, semelhante à sondagem periodontal. Quando chegar ao fundo da bolsa, a solução deverá ser injetada até que a bolsa esteja completamente preenchida. Certificar-se de que toda a superfície do implante infetado é coberta com o líquido.

Posteriormente segue-se o protocolo de descontaminação do implante: realiza-se um descolamento em espessura total para obter acesso adequado à área de tratamento, se possível com remoção da coroa implanto-suportada, se a mesma for aparafusada. Executar uma curetagem completa do osso infetado, utilizando a broca nº1 (anel preto) para limpar a superfície do implante na parte cervical e a broca nº2 (anel verde) para limpar as espiras mais apicais da superfície do implante. Colocar uma compressa estéril à volta do implante para proteger as paredes ósseas e o tecido mole envolvente; humedecer com solução salina para melhorar a aderência. Aplicar o gel composto de 37% de ácido ortofosfórico e 2% de clorexidina sobre toda a superfície do implante usando a seringa e deixar o gel atuar por 2 minutos para facilitar a desintegração do biofilme. Após 2 minutos, remover o gel com uma cânula estéril e lavar a superfície do implante com irrigação de solução salina durante 10 segundos, em seguida, remover a solução salina remanescente com cânula estéril e remover a compressa. O passo seguinte consta de enrolar o implante com uma compressa estéril, e impregná-lo com a solução de hialuronato de sódio-piperacilina-tazobactam; aguardar 5 minutos e remover a compressa. Misturar o enxerto ósseo com a solução de hialuronato de sódio-piperacilina-tazobactam num recipiente estéril, colocar o enxerto ósseo no defeito e cobrir a área com uma membrana de colágeno previamente embebida com a solução de hialuronato de sódio-piperacilina-tazobactam e suturar.

Caso clínico

Paciente do sexo feminino de 55 anos que compareceu na consulta de Cirurgia Oral e Implantologia da Clitrofa referindo sintomatologia dolorosa ao nível do implante na posição anatómica de 1.6 associada a deiscência. O implante tinha sido colocado á cerca de 6 anos.

Foram efetuados exames complementares de diagnóstico (ortopantomografia e rx periapical) o que permitiu diagnosticar uma perda óssea assinalável com cerca de 40% do comprimento do implante e uma profundidade de sondagem superior a 6mm.
Foi proposto á paciente realizar um tratamento cirúrgico combinando o Protocolo Implacure® e a regeneração óssea peri-implantar.

A paciente foi submetida a uma terapêutica antibiótica, analgésica e anti-inflamatória sistémicas, durante 8 dias.

Após 12 meses de follow-up a paciente apresenta um aspecto clínico favorável, sendo visível radiologicamente uma boa recuperação da trabeculação óssea. A paciente não apresenta sintomatologia.

Conclusão

O desenvolvimento do implante zigomático ocorreu com o objectivo de reabilitar pacientes com grandes mutilações faciais como: hemimaxilectomia, ressecção tumoral, traumatismos ou defeitos congénitos. Este procedimento tem vindo a ganhar um número crescente de indicações, que englobam extensa reabsorção maxilar (principalmente, no sector posterior), fenda palatina, deiscência de enxerto ósseo ou quando este está contra-indicado (1),(2),(3),(4),(5),(9),(12),(14),(15).

As vantagens desta técnica face às técnicas alternativas de aumento do património ósseo são evidentes:

O tempo de cirurgia é significativamente reduzido, para além de se proceder à reabilitação do paciente em apenas uma cirurgia, podendo-se em alguns casos possibilitar ao doente carga e função orofacial imediatas (4),(5),(6);
As taxas de sucesso da osteointegração com implantes zigomáticos são superiores a 90% comparativamente a taxas de sucesso de 75% em técnicas de enxerto ósseo no seio maxilar, sem a ocorrência de potenciais complicações associadas à recolha e aplicação do enxerto ósseo (2),(3),(9);
Não é necessário maior tempo de laboratório ou de provas protéticas quando comparado com a utilização de implantes standard (2) e os resultados estéticos são equivalentes;
Os gastos monetários são significativamente menores (2);
A necessidade de internamento e hospitalização é minimizada (2);
A técnica de implantes zigomático apresenta elevada predictibilidade para reabilitação de maxilas total ou parcialmente edêntulas (3),(4),(5).

No entanto, é essencial estabelecer um protocolo de manutenção para os implantes através de consultas de controlo frequentes e uma abordagem não cirúrgica para prevenir o aparecimento de peri-implantite. Uma vez a peri-implantite estabelecida, o tratamento não-cirúrgico não é eficaz. O tipo de defeito deve ser corretamente diagnosticado para escolher o protocolo cirúrgico apropriado a cada caso clínico.

A descontaminação mecânica e química parecem ter um papel extremamente importante no impedimento da progressão da peri-implantite.

O tratamento regenerativo promove a recuperação óssea na área do defeito. A abordagem proposta no caso clínico exposto pressupõe um tratamento combinado de implantoplastia, descontaminação química e tratamento regenerativo que mostrou resultados concordantes com os da literatura; no entanto, é necessário realizar estudos multi-cêntricos clínicos com amostras mais significativas e maiores períodos de follow-up.

O uso de implantes zigomáticos deve ser considerado uma técnica de primeira linha em doentes com baixa disponibilidade óssea para reabilitação orofacial.

Fig.1 – Aspeto clínico do implante zigomático de 1.6 com 6 anos de follow-up. Perda óssea cervical e vestibular assinalável. Descolamento em espessura total e implantoplastia das espiras expostas

Fig.2 – Protocolo Implacure® com aplicação do gel (ácido ortofosfórico-clorexidina) por 2 minutos com proteção dos tecidos moles

Fig.3 – Protocolo Implacure® com solução antibiótica (hialuronato de sódio-piperacilina-tazobactam) por 5 minutos e enxerto ósseo com Cerasorb M® (Curasan®) e membrana Osgide® (Curasan®)

Fig.4 – Aspeto clínico com sutura a seda com pontos simples. Ortopantomografia e Rx periapical finais após 12 meses de follow-up

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